ПЕРВЫЙ ВАРИАНТДиректору школы/Зав. детским садом/Зав. поликлиникой
№ ____г. _________(город)
г - ну(же)___________________
от ___________________

Заявление
Я, __________________________________, заявляю об отказе от
всех профилактических прививок
туровых прививок против полиомиелита
прививок против следующих заболеваний______________________________
(оставить нужное)
для моего(ей) сына/дочери ____________________________(ФИО ребенка), обучающегося(ейся) в школе/посещающего(ую) детский сад/обслуживаемому(ой) в поликлинике №___.

Основания:
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, статьи 31 (Согласие на медицинское вмешательство) и 32 (Отказ от медицинского вмешательства);
Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", статья 5 (Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики)

Дата

Подпись

ВТОРОЙ ВАРИАНТ
Директору школы
№ (номер школы)
г - ну (ФИО директора)

Заявление
Я, (фамилия, имя, отчество), в соответствии со ст. № 32 Основ Законодательства РФ" Об охране здоровья граждан" от 22. 07. 1993 г., запрещающей принудительное медицинское вмешательство, и ст. № 5 Закона РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17. 09. 1998 г., заявляю об отказе от всех прививок и биопроб для моего сына/дочери (ФИО ребенка), обучающегося в… классе школы №… )

Дата

Подпись